摘要

目的：探讨螺钉联合锚钉在舟骨副舟骨融治疗疼痛性副舟骨的临床疗效。

方法：回顾性医院年1月至年1月收治的成人Ⅱ型足疼痛性副舟骨患者15例的病历资料。其中男9例，女6例；右足11例，左足4例，平均年龄43.5岁（27～54岁）；病程6～36个月，平均15.5个月。所有患者采用空心螺钉联合带线锚钉行舟骨副舟骨融合治疗疼痛性副舟，根据美国足踝外科协会（AOFAS）评分法进行术前、末次随访相关评估。

结果：15例患者均获得随访，随访时间为6～24个月，平均16.5个月。所有患者均获得骨性愈合，未出现伤口感染、螺钉断裂及拔出、骨折不愈合等并发症。术前患者AOFAS评分为（51.7±6.5）分，末次随访为（88.5±5.5）分，两次比较差异有统计学意义（P0.05）。

结论：空心钉联合带线锚钉在舟骨副舟骨融合治疗疼痛性副舟骨的临床疗效显著。

关键词

足副舟骨；疼痛；骨融合

足副舟骨是足部最常见的副骨，具有家族遗传倾向，发生率为4%～21%，多为双侧对称出现。副舟骨分为三种类型，Ⅱ型副舟骨患者表现为足舟骨结节处局部隆起、压痛，与运动有关的间歇性疼痛，严重者甚至明显影响患者行走。对于保守治疗无效的疼痛性足副舟骨往往需要手术治疗，将副舟骨与舟骨固定融合是比较好的办法，但副舟骨较小，很难采用两枚螺钉固定，手术切除副舟骨后行带线锚钉固定，存在腱骨结合愈合周期长等缺点。年1月至年1医院手足外科采用空心钉联合带线锚钉行舟骨副舟骨融合治疗疼痛性副舟骨，经临床随访，疗效满意。

资料与方法

1.1一般资料年1月至年1月，医院手足外科收治疼痛性足副舟骨患者15例，男9例，女6例，病程时间为6～36个月，平均15.5个月。右足11例，左足4例；平均年龄43.5岁（27～54岁）；病程6～36个月，平均15.5个月。其中6例患者合并有轻度的扁平足。所有患者均经过6个月以上保守治疗无效，愿意接受手术治疗，并签署手术知情同意书。

1.2手术方法术前行常规查体、X线、CT检查（图1）。根据患者情况，6例患者使用椎管内麻醉，9例采用全身麻醉。大腿根部上气囊止血带，以足副舟骨凸起处为中心，按胫后肌腱走行方向做切口，探查胫后肌腱及止点，明确副舟骨位置及其与足舟骨的关系，显露足副舟骨与足舟骨之间的假性关节间隙（图2），注意保护胫后肌腱，切除间隙内的纤维组织，采用咬骨钳咬除间隙相对面的部分骨组织，直至骨面出现点状渗血，采用摆锯将舟骨粗隆处修整至与内侧楔骨平齐，将副舟骨向跖侧牵拉，将副舟骨与足舟骨骨面对合，以1枚导针垂直副舟骨中心打入并临时固定，空心钻钻孔，沿导针拧入1枚3.5mm无头空心螺钉，在足舟骨跖内侧置入1枚4.0mm的带线锚钉（图3），将胫后肌腱远端非止于副舟骨的部分缝合在足舟骨上，同时将其与周围筋膜一起加强缝合（图4），冲洗切口，逐层缝合切开，无菌敷料包扎。“U”型石膏固定踝关节于轻度内翻位。

图1术前X线片及CT

图2术中将副舟骨舟骨分离

图3术中舟骨副舟骨行锚钉及空心钉融合固定

图4将胫后肌腱重建于舟骨附着点

1.3康复方法术后石膏固定患足于轻度内翻位，6周内不负重，术后6周拆除石膏后在护具保护下练习负重行走。术后2周、6周、3个月、6个月、12个月门诊复查，并指导患者功能锻炼。3个月后开始逐渐增加活动。

1.4评价方法术前和术后对患者症状进行主观和客观评定。主观症状评定采用如下标准：优，行走、跑步时无疼痛，足外形良好；良，行走时无疼痛，快跑或跳跃时感觉不适；中，行走或跑步时都有不适，但局部无压痛；差，症状较术前无明显改善。客观疗效评定采用美国足踝矫形外科学会（AOFAS）中足功能评分，比较术前和术后患者的AOFAS评分。

1.5统计学分析采用SPSS17.0软件做统计学分析，计量资料采用x-±s表示，符合正态分布的数据组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据组间比较采用秩和检验，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

本组15例均获随访，术后15例患者随访时间为6～24个月，平均16.5个月，所有患者切口均一期愈合，足舟骨副舟骨均获得骨性融合，无伤口感染、内固定松动、断裂、骨折不愈合等并发症。15例患者中，13例术后主观症状评定为优，余两例为良，优良率为%。术前AOFAS评分为（51.7±6.5）分，术后为（88.5±5.5）分，术后AOFAS评分显著高于术前（P0.05），表明空心螺钉联合带线锚钉在舟骨副舟骨融合治疗疼痛性副舟骨中临床疗效显著。

讨论

足副舟骨是幼年时未能与足舟骨相融合的副骨化中心发展而来，副舟骨的发生率为4%～21%。大多数文献将副舟骨分为3：Ⅰ型为籽骨型，损伤引起发病率低，一般不会引起疼痛；Ⅱ型为圆帽型，副舟骨多呈锥形，一般通过纤维软骨与足舟骨一起构成微动关节，该分型损伤发病率高，容易出现临床症状，比较常见；Ⅲ型为舟骨角型，副舟骨与舟骨体融合，关节面消失，融为一体呈鸟嘴状或呈舟骨突，一般无临床症状。Kalbouneh报道Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型副舟骨发生率所占比例为25.4%、42.4%、32.0%，其中约有10.6%的患者会出现副舟骨疼痛。对于保守治疗６个月以上且效果不理想或症状顽固患者，可以选择手术治疗。疼痛性副舟骨的手术治疗方法很多，包括单纯切除术及改良单纯切除术、Kinder手术及改良的Kinder手术、经皮钻孔术、内固定融合术等。

单纯足副舟骨切除术在切除足副舟骨、咬除及修整有明显突出舟骨粗隆后，修复部分切断的胫后肌腱，恢复其连续性。与Kinder手术不同，此术式并不要求将胫后肌腱重置于足舟骨下方，适用于无扁平足且副舟骨比较小的痛性副舟骨患者。Kinder方法作为治疗疼痛性副舟骨的标准术式，是将胫后肌腱在足舟骨上的附着点切断，并将断端下移固定在舟骨下方，通过改变胫后肌腱收缩时拉力的方向，改善纵弓，矫正平足。Malicky首次提出采用融合法治疗痛性副舟骨，此法是通过切除副舟骨与足舟骨之间的纤维软骨组织，采用1～２枚螺钉将副舟骨与足舟骨融合固定，从而保持胫后肌腱连续性。此术式主要适用于副舟骨骨块较大、能容纳螺钉穿过的痛性副舟骨，该术式不改变胫后肌腱止点，减轻患者疼痛症状，是一种安全、并发症少、满意度高的治疗方法。Scott等报道，若足副舟骨骨块较大，能容纳螺钉穿过，即行内固定融合术，若足副舟骨骨块较小，则行改良Kinder手术，结果显示内固定融合术较改良Kinder手术更能提高AOFAS足评分，但两者术后AOFAS足评分并无明显差异（P0.05）。Kinder手术及单纯切除术可导致胫后肌腱在足舟骨的部分附着点丢失，影响胫后肌腱完整性，内固定融合术可使足副舟骨与足舟骨达到骨性联结。虽然Kinder手术及单纯切除术会缝合胫后肌腱或重置其于足舟骨跖面，但远没有内固定融合术牢靠。

舟骨副舟骨内固定融合术可采用的固定方式有很多，包括空心钉固定、张力带钢丝固定，都能取得较好的效果，但也存在螺钉或张力带钢丝断裂的风险。若副舟骨骨块直径为5～10mm时，不能容纳2枚螺钉，采用1枚3.5mm空心螺钉固定，同时，采用带线锚钉将胫后肌腱固定于修平后的足舟骨，恢复胫后肌腱的完整性和生物力学功能，既达到舟骨副舟骨融合的目的，又避免了采用1枚螺钉情况下对螺钉的拉力过大，造成螺钉断裂或舟骨副舟骨融合不良。

本组15例患者均采用1枚螺钉及1枚带线锚钉固定，实现了骨-骨愈合和腱-骨愈合同步进行，术后患者能快速恢复康复训练，AOFAS评分由术前（51.7±6.5）分改善到术后的（88.5±5.5）分，所有患者均对治疗效果满意。但临床上对于副舟骨合并平足症的患者，我们需要根据患者情况，做出综合处理。

略。

本文来源：

崔宜栋,李筠,朱磊,等.螺钉联合锚钉在融合法治疗Ⅱ型疼痛性副舟骨中的效果[J].足踝外科电子杂志,,5(4):26-29.

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图文来源：足踝进展

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